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[{"$nulls":11},"ケアマネジャーが記載した意見書をご提出ください",{"$nulls":12},"（参考様式）"]
["№１"]
["入所希望者についての意見書",{"$nulls":9},"居宅介護支援事業所・施設・病院名（担当ケアマネジャー）"]
[{"$nulls":10},"（事業者名）",{"$nulls":12},"印"]
[{"$nulls":10},"（住　　　所）",null,null,"〒"]
[{"$nulls":10},"（電話番号）"]
["記入年月日",null,null,"令和　　　　年　　　　月　　　　日",{"$nulls":6},"（記入者氏名）"]
["入　　所　　希　　望　　者　　の　　状　　況","ふりがな",{"$nulls":11},"生年月日",null,"明 ・大 ・昭　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）"]
[null,"氏　名"]
[{"$nulls":13},"性　別",null,"男　・　女"]
[]
[]
[null,"住　所",null,"〒",{"$nulls":9},"電　話",null,"（　　　　　　）　　　　　　　－"]
[]
[null,"介護保険保険者",{"$nulls":9},"要介護状態区分等",null,null,null,"要支援（１・２）、要介護（１・２・３・４・５）"]
[]
[null,"保険者番号",{"$nulls":9},"被保険者番号"]
[]
[null,"認定有効期限",null,null,null,"H　・　R　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　～　　H　・　R　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[]
[null,"家族構成","ふ り が な",{"$nulls":4},"本人との\n関係",null,"同居有無",null,"連絡先",null,null,null,"家族構成図"]
[null,null,"氏　　　名"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"※主たる介護者の名前に○をしてください。"]
[null,"現在の生活状況で特記すべきこと。（住宅環境、医療・身体・精神的状況など介護困難な状況の要因を記入してください。）"]
[null,"緊急性　　□有　□無　　　虐待　　□有　□無"]
[]
[]
[]
[null,"入所についての本人・家族の意思"]
[]
[]
[]
[null,"状況調査（該当のものにチェックしてください。複数回答可）",{"$nulls":14},"特　記　事　項"]
[null,"麻痺等の有無について"]
[null,"□ない　□左上肢　□右上肢　□左下肢　□右下肢　□その他"]
[null,"関節の動く範囲の制限の有無について"]
[null,"□ない　□肩関節　□肘関節　□股関節　□膝関節　□足関節　□その他"]
[null,"起き上がりについて"]
[null,"□つかまらないでできる　□何かにつかまればできる　□できない　"]
[null,"両足での立位保持について"]
[null,"□支えなしでできる　□何か支えがあればできる　□できない"]
[]
["№２"]
["入　　所　　希　　望　　者　　の　　状　　況","状況調査（該当のものにチェックしてください。複数回答可）",{"$nulls":14},"特　記　事　項"]
[null,"移動について"]
[null,"□歩行　（□独歩　□杖歩行　□シルバーカー　□歩行器）"]
[null,"□車椅子　（□自立　□見守り　□一部介助　□全介助）"]
[null,"□ストレッチャー　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"移乗について"]
[null,"□自立　□見守り　□一部介助　□全介助"]
[null,"立ち上がりについて"]
[null,"□つかまらないでできる　□何かにつかまればできる　□できない　"]
[null,"食事摂取について：入歯の有無　□有　□無"]
[null,"□自立　□見守り　□一部介助　□全介助　□胃ろう　□経鼻栄養"]
[null,"※主食　□普通食　□軟食　□ミキサー　□その他（　　　　　　　　　　　　）　"]
[null,"※副食物　□普通　□きざみ　□ミキサー　□その他（　　　　　　　　　　　　）　"]
[null,"入浴について：頻度　□毎日　□2～3日に1度　□その他（　　　　　　　　　）"]
[null,"□普通浴槽　□特殊浴槽（　　　　　　　　）　□その他（　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"□自立　□見守り　□一部介助　□全介助"]
[null,"排尿について"]
[null,"□トイレ　□ポータブルトイレ　□尿器　□特殊パンツ　□オムツ"]
[null,"□自立　□見守り　□一部介助　□全介助"]
[null,"排便について"]
[null,"□トイレ　□ポータブルトイレ　□差込便器　□特殊パンツ　□オムツ"]
[null,"□自立　□見守り　□一部介助　□全介助"]
[null,"衣服の着脱について"]
[null,"□自立　□見守り　□一部介助　□全介助"]
[null,"金銭の管理について"]
[null,"□自立　□一部介助　□全介助"]
[null,"日常の意思決定について"]
[null,"□できる　□特別な場合を除いてできる　□日常的に困難　□できない"]
[null,"視力について：眼鏡の有無　□有　□無　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"□日常生活に支障がない　□近距離であれば見える　□ほとんど見えない"]
[null,"聴力について：補聴器の有無　□有　□無　□その他（　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"□日常生活に支障がない　□大きな声なら聞き取れる　□ほとんどきこえない"]
[null,"意思の伝達について"]
[null,"□できる　□時々できる　□できない"]
[]
["№３"]
["入　　所　　希　　望　　者　　の　　状　　況","状況調査（該当のものにチェックしてください。複数回答可）",{"$nulls":14},"特　記　事　項"]
[null,"指示への反応について"]
[null,"□通じる　□時々通じる　□通じない"]
[null,"性格について"]
[null,"□おとなしい　□朗らか　□親しみやすい　□几帳面　□内向的　□頑固"]
[null,"□凝り性　□わがまま　□頑固　□短気　□無口　□融通がきかない"]
[null,"対人関係について"]
[null,"□協調的　□普通　□拒否的"]
[null,"精神状態等について（特記事項欄に状態を必ず記入して下さい）"]
[null,"□精神的障害有　□特になし"]
[null,"記憶・理解について"]
[null,"毎日の日課を理解することが",{"$nulls":7},"□できる　　□できない"]
[null,"直前の出来事を思い出すことが",{"$nulls":7},"□できる　　□できない"]
[null,"自分の名前を答えることが",{"$nulls":7},"□できる　　□できない"]
[null,"自分がいる場所を答えることが",{"$nulls":7},"□できる　　□できない"]
[null,"不適応行動について"]
[null,"被害的になることが",{"$nulls":7},"□ない　□時々ある　　□ある"]
[null,"幻覚・幻聴が",{"$nulls":7},"□ない　□時々ある　　□ある"]
[null,"感情が不安定になることが",{"$nulls":7},"□ない　□時々ある　　□ある"]
[null,"夜間不眠、昼夜の逆転が",{"$nulls":7},"□ない　□時々ある　　□ある"]
[null,"暴言、暴行が",{"$nulls":7},"□ない　□時々ある　　□ある"]
[null,"同じ話、不快な音、大きな声をだすことが",{"$nulls":7},"□ない　□時々ある　　□ある"]
[null,"介護に抵抗することが",{"$nulls":7},"□ない　□時々ある　　□ある"]
[null,"目的もなく動き回ることが",{"$nulls":7},"□ない　□時々ある　　□ある"]
[null,"異食が",{"$nulls":7},"□ない　□時々ある　　□ある"]
[null,"現在受けている医療について"]
[null,"□点滴の管理　□中心静脈栄養　□透析　□ストーマーの処置"]
[null,"□酸素療法　□レスピレーター　□気管切開の処置　□疼痛の看護"]
[null,"□経管栄養　□モニター測定　□褥瘡の処置　□カテーテル"]
[null,"障害高齢者の日常生活自立度",{"$nulls":6},"　自立　・　Ｊ１　・　Ｊ２　・　Ａ１　・　Ａ２　・　Ｂ１　・　Ｂ２　・　Ｃ１　・　Ｃ２"]
[null,"認知症高齢者の日常生活自立度",{"$nulls":6},"　自立　・　Ⅰ　・　Ⅱａ　・　Ⅱｂ　・　Ⅲａ　・　Ⅲｂ　・　Ⅳ　・　Ｍ"]
["※　当月介護サービス利用票を添付してください。"]